2014年05月07日

リアルなコミュニケーション

デジタルは、





凄く便利だけど?





全て電子化の





危険性



皆さん、こんにちは!

マリータです。

訪問ありがとうございます。

今日から5月に突入です。
今年も5ヶ月目だと
考えると、時間の
流れは本当に早いなと
思いました。

さて今回も気になったことを
書きたいと思います。

最近では、PCの値段も下がり、
ほとんどの
家庭にPCが導入され、
スマホなども普及し、
ネット社会は
当たり前になりました。
ネット回線を通じて、
情報をクラウド化したり、
記事を読んだりと、
デジタルの恩恵を
自分も受けています。
紙のメディア入らないと、
話にもなってますが、
あまりにもデジタルに
頼りすぎると、
感覚がマヒするのではないか?
との懸念も有ります。
自分は、どちらかというと、
紙の本が好きかな?

便利なデジタル情報も、
電力が途絶えると、
水泡に帰すという、
ニュースを読みました。
しかも病院で、
患者の電子カルテが
分からず、命が
関わってるのだから、
目も当てられません。

そんな事件が起きました。

記事を引用しますね。

東大病院が

システム事故を矮小化

電子カルテ閲覧

不能を公表せず

http://diamond.jp/articles/-/52415

←クリック☆

東京大学病院で昨年10月、
作業ミスによる
停電が起き、全ての
電子カルテがほぼ1日間、
停止する事故が発生した。

患者に実態を知らせず
手探りで治療を行って
いたことが、本誌の
取材で分かった。

停電事故によりほぼ1日間、
電子カルテが閲覧
できなくなった
東京大学病院(東京都文京区)

「入院患者の氏名や
病名さえも分からず、
院内は一時
パニックに陥った」――。

?東京大学病院の
関係者の1人は、
そう声を潜める。

停電が起きたのは、
昨年10月27日の日曜日。

時計の針は午後2時半を
指していた。

?原因は、院内変電設備の
定期点検中に、誤って
部品の一部を破損、
さらに作業手順の間違いや
確認作業の怠慢が
重なった人的なミスだ。

?もちろん、停電時の
予備電源である
「無停電電源装置」が
稼働したが、停電時間が
その限界を超えたため、
院内情報システムの
サーバがダウン。

一瞬で、全患者の
電子カルテが閲覧できなくなり、
医療事故防止のために
入院患者が手首に巻く
「患者認識用リストバンド」の
バーコードも読み込め
なくなったという。

?電子カルテやリスト
バンドには、患者の氏名や
病名の他、薬の処方や
投与量の履歴、検査や
治療の予定などが
書き込まれている。

この二つが機能不全を
起こすと、白紙の状態から
入院患者の治療に
当たらなければならなくなる。

「週刊ダイヤモンド」
の取材に、東大病院は
「口頭取材は応じられない」
としてメールでのみ取材に応じ、
事故の事実を認めた上で、
「(電子カルテの閲覧は)
ウェブ系のデータ参照
システムが障害発生中も
利用可能だった。
治療行為の遅延も
なかった」と回答した。

?ところが、である。
別の東大病院関係者は
「スタッフが電子カルテを
参照できるようになったのは、
深夜に入ってからだ。
実際には、入院患者に
点滴ができなかったり、
治療行為には確実に遅れが
出ていた。事実を隠ぺい
しようとしていると
しか思えない」と明かす。

患者に悟られぬよう
雑談を装って病名を確認

?入院患者には、
停電時にシステム障害が
発生したことを
院内放送で流したが、
電子カルテやリストバンドが
読み込めない状態に
あることは伏せられた。

医療事故を回避するためには、
患者に事故の全情報を伝え、
治療スケジュールの
情報交換が不可欠だったはずだ。

?同じ関係者は「当日の
担当医療スタッフは、
事故の実態を患者には
悟られないよう、
遠回しに氏名や
病名などを確認して、
紙に記録するという
ばかげた作業に追われた」
と打ち明ける。

?結局、システムが正常な
状態で再稼働したのは、
翌28日の午前8時。
外来受け付けまで
残すところわずか
10分という瀬戸際だった。

?事故後、東大病院は
「電源供給時間の長い
新たな無停電電源装置への
入れ替えと、
診療情報システムの停止は、
コンピュータウイルスからも
起こり得ることから、
より詳細な事故対応
マニュアルを作成している」と
釈明する。またこの件を、
厚生労働省など
関係機関へ報告して
いないという。

(「週刊ダイヤモンド」
編集部?宮原啓彰)

☆☆☆

この記事を読んで、
最初に感じたことは、
電気系統の人為的なミスにより、
トラブルが誘発されるけど、
その後の対応がまずかった。
誰かがマスコミに、
リークして明るみに
なったことだと思う。

結果的に病院という施設で、
復旧して、何事も
無かったようですけど、
それは、無かっただけで、
患者一人一人のデータが
分からない状態で、
手探りの状態だった。
もしも人命に
関わることが起きてしまったら、
どうしたんだろうか?
と考えてしまいました。

仕事中に思う事ですが、
メールを打ってる上司などを
見てるけど、たまに
送信してなくて、
話が遅れたりしてることも
あります。デジタルは、
万能に近いかもしれませんが、
人は、ミスを犯すものだと
思うので、デジタルに
頼るのもいいけど、
人の手で紙に記入する
という事も大事だと思う。
それを会話で確認する。
リアルなコミュニケーションも
大事だと感じました。

☆☆☆

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posted by 東京リコーダー教育研究会 at 13:51| 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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